Domanda di Iscrizione per il Socio


Il Sottoscritto

Nome Cognome
nato a il
Nazionalità Professione
Indirizzo: Cap.
Località Provincia
Nazione Tel. (casa)
Tel. (ufficio) E-mail
Fax


attualmente proprietario (possessore) delle seguenti vetture Lancia Augusta:
(indicare anche se già iscritte nel Registro Storico Lancia)
1) N. di omologazione
2) N. di omologazione
3) N. di omologazione
4) N. di omologazione
5) N. di omologazione


fa domanda di ammissione al Registro Lancia Augusta in qualità di Socio Ordinario.

A tale scopo invierà n.1 fotografia formato tessera firmata sul retro e fotocopia della ricevuta del versamento di L. 50.000 eseguito sul C/C bancario n. 36/01/54366 della Cassa di Risparmi di Pisa - Filiale di Livorno (ABI 6255/4 - CAB 13900/6) intestato a Registro Lancia Augusta.
Dichiara inoltre di aver preso visione dello Statuto che accetta in ogni sua parte.




IN RELAZIONE ALLA LEGGE N. 675 DEL 31/12/96 LE GARANTIAMO L’ASSOLUTO RISPETTO DELLE NORME CHE REGOLANO LA DIFFUSIONE E LA COMUNICAZIONE DEI SUOI DATI. ELLA, QUALE SOGGETTO INTERESSATO, POTRA’ OTTENERE LA CANCELLAZIONE DEI DATI TRATTATI IN VIOLAZIONE ALLA LEGGE O LA LORO RETTIFICA.